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          甘肅教師資格證認定體檢表

          時間:
          2019-04-16 13:46:54
          作者:
          趙老師
          閱讀:
          來源:
          甘肅教師資格網
          教師資格申請人員體格檢查表
           
                ________市___________縣(區)             申請資格種類_________    
          姓  名   性別   年齡   民族  


          籍  貫   身份證號碼  
          工作單位   職業  
          通訊地址   聯系電話  
          既往病史 傳染病  
          心理及精神病史  
          其他  
          (以上空白處由申請人如實填寫)


          裸眼視力 矯正視力 矯正度數  
          醫師意見:
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
          簽名:
          辨色力   眼病  
          聽力 左耳        米 右耳       米
          嗅覺   鼻及鼻竇  
          面部   咽喉  
          口腔唇腭    
          其他  

          身高     厘米 體重         千克  
          醫師意見:
           
           
           
           
           
           
          簽名:
          淋巴   脊柱  
          四肢   關節  
          皮膚   頸部  
          其他  

          血壓    
          醫師意見:
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
          簽名:
           
          營養狀況  
          心臟及血管  
          呼吸系統  
          神經系統  
          腹部器官  
           
          其他  
          化驗檢查    (附化驗單據) 血常規   肝功能   尿常規  
          胸部透視  
           
           
           
                                                         醫師簽名:
          體檢結論  
           
           
           
                                                       主檢醫生簽名:
          年    月    日
          體檢醫院意見  
           
           
           
           
          體檢醫院  蓋章
                                                                  年    月      日

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